Fälle des Monats
Fall des Monats „Mai 2012“: Überdosierung Heparin
- Titel: Überdosierung Heparin
- Altersgruppe: 61-70
- Geschlecht: Männlich
- Zuständiges Fachgebiet: Anästhesiologie
- In welchem Kontext fand das Ereignis statt?: Invasive Massnahmen (Diagnostik / Therapie)
- Wo ist das Ereignis passiert?: Krankenhaus
- Versorgungsart: Routinebetrieb
- Was ist passiert?: Postoperative intensivmedizinische Überwachung nach thoraxchirurgischem Eingriff. Im Rahmen der perioperativen Thromboseprophylaxe sollten lt. ärztl. Anordnung 500 IE/h unfraktioniertes Heparin appliziert werden. Die Spritzenpumpe wurde irrtümlich mit 5000 IE/h betrieben, diese Überdosierung wurde 5 Stunden lang nicht bemerkt. In der Folge kam es zu gering ausgeprägten Hämoptysen.
- Was war das Ergebnis?: Nach Bemerken des Fehlers durch die zuständige Schwester und Information des Arztes Antagonisieren des Heparins mit 10000 IE Protamin über 30 min, engmaschige Kontrolle der aPTT, Überwachung des Patienten, Beobachtung von Kreislauf, Hämoptysen und engmaschige Hb-Kontrolle. Nach Normalisierung der aPTT kein Hinweis auf Blutungsneigung, Sistieren der Hämoptysen.
- Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie könnte es in Zukunft vermieden werden?: "Flüchtigkeitsfehler" wie dieser sind wohl kaum zu vermeiden, wahrscheinlich wurde in der Dosiskalkulation der Spritzenpumpe versehentlich eine Null zu viel eingegeben.
- Wie häufig tritt ein solches Ereignis ungefähr auf?: Jährlich
- Kam der Patient zu Schaden?: Minimaler Schaden / Verunsicherung des Patienten
- Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?:
- Persönliche Faktoren des Mitarbeiters (Müdigkeit, Gesundheit, Motivation etc.)
- Organisation (zu wenig Personal, Arbeitsbelastung etc.)
- Technische Geräte (Funktionsfähigkeit, Bedienbarkeit etc.)
- Wer berichtet?: Arzt / Ärztin, Psychotherapeut/in
Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de
Über Probleme bei der Verwendung von Perfusoren wird in Critical Incident Reporting Systemen häufig berichtet. In diesem
Zusammenhang möchten wir auf zwei aktuelle Publikationen zum Thema hinweisen:
Hahnenkamp C, Rohe J, Schleppers A, Sanguino Heinrich A, St.Pierre M, Dichtjar T, Thomeczek C, Heinrichs W. CIRS-AINS Spezial: Systematische Auswertung von Berichten aus CIRSmedical Anästhesiologie - Problemfelder bei der Verwendung von Perfusoren. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2012;106(2):138-42. (pdf siehe unten)
Quick-Alert Nr. 15 "Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen" der Schweizer Sitfung Patientensicherheit/CIRRNET. (pdf siehe unten)
Medien:
- Dateiname: CIRS-AINS Spezial Perfusoren
- Dateiname: Quick Alert Nr. 15