Fälle des Monats
Fall des Monats "Oktober 2024": Fehlende Weitergabe des Bestattungswunsches der Eltern
Fall-Nummer:
267542
Zuständiges Fachgebiet:
Frauenheilkunde / Geburtshilfe
Altersgruppe des Patienten:
31-40
Geschlecht des Patienten:
weiblich
Wo ist das Ereignis passiert?
Krankenhaus
Welche Versorgungsart:
Routinebetrieb
In welchem Kontext fand das Ereignis statt:
Organisation (Schnittstellen / Kommunikation)
Was ist passiert?
Nachdem eine Patientin in der 15. SSW einen Spätabort erlitten hat, wurde sie von Hebammen und Ärzten im Kreißsaal sowie auf Wochenstation gefragt, ob sie das Kind in die Sammelbestattung oder individuell bestatten möchte.
Sie äußerte mehrmals den Wunsch einer individuellen Bestattung, nach der Untersuchung in der Pathologie.
Leider ist das Kind fälschlicherweise in die Sammelbestattung gegeben worden und die Eltern konnten auch nicht an dieser teilnehmen, da sie nicht darüber informiert wurden.
Was war das Ergebnis?
Die Information über den Bestattungswunsch ist nicht weitergegeben bzw. auf dem Pathologiezettel dokumentiert worden.
Die Eltern hatten keine Information über den zeitlichen Ablauf, bzw. wann und wie sie über den Verbleib des Kindes informiert werden, sodass sie zu spät nach dem Verbleib gefragt haben und das Kind bereits in die Sammelbestattung gegeben wurde.
Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereigniss?
Die Information über den Bestattungswunsch der Eltern müsste auf dem Pathologieschein vermerkt werden und die Kontaktdaten der Eltern müssen an das Pathol. Institut gegeben werden, damit diese nach der Untersuchung die Eltern informieren können, dass das Kind abgeholt werden kann.
Kam der Patient zu Schaden?
Minimaler Schaden / Verunsicherung des Patienten
Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei:
- Kommunikation (im Team, mit Patienten, mit anderen Ärzten etc.)
- Kontext der Institution (Organisation des Gesundheitswesens etc.)
Wie häufig tritt dieses Ereignis ungefähr auf?
erstmalig
Wer berichtet?
Pflege-, Praxispersonal
Verlinkungen
Fall-Nr: 256843: ähnlicher Bericht
Feedback des CIRS-Teams / Fachkommentar
Kommentar:
Autorin: Prof.in Dr.in Lea Beckmann. Deutscher Hebammenverband e. V.
Beurteilung
Eltern, die ein Kind in der Schwangerschaft verlieren, müssen in Ihrer Trauer und dem Verlust unterstützt werden. In diesem Fall sticht besonders hervor, dass die Frage nach dem Schaden als minimal eingestuft wurde.
Das zeigt, dass das emotionale Trauma, welches durch die Sammelbestattung und damit der fehlende Ort zur individuellen Trauer vom Klinikpersonal nicht wahrgenommen wird. Trauer ist ein langwieriger Prozess, den das Klinikpersonal nicht erlebt, weil die betroffenen Eltern die Klinik längst verlassen haben, wenn er einsetzt.
Ursachen
Der Umgang mit Bestattungswünschen bei Spätabort scheint nicht geregelt. Es sind Informationslücken bei der Übergabe der Patientin und des Feten in die Pathologie sichtbar.
Empfehlung und Fazit
Das Vorgehen bei Spätabort, inklusive der Bestattungswünsche der verwaisten Eltern, ist dringend in das klinikinterne Qualitätsmanagement aufzunehmen und das Personal entsprechend zu informieren, um Informationslücken zu schließen.
Maßnahme
Die Entwicklung und Bereitstellung von internen Checklisten eingebettet in einem Standard zur Betreuung von Spätaborten hilft, solche Fehler zu vermeiden. Auch sollten die Eltern die Möglichkeit haben in Form von Infomaterial über das interne Prozedere informiert zu werden, um Ansprechpartner zu finden.