Fälle des Monats
Fall des Monats "November 2025": Fixierung des Kopfes bei Clavicularfraktur
Fall-Nummer:
281774
Zuständiges Fachgebiet:
Orthopädie
Altersgruppe des Patienten:
61-70
Geschlecht des Patienten:
männlich
Wo ist das Ereignis passiert?
Krankenhaus
Welche Versorgungsart:
Routinebetrieb
Was ist passiert?
Die Fixierung des Kopfes bei Clavicularfraktur wird mit dem Kopfpolster ("Hörnchen") mittels elastischer Binden durchgeführt. Durch die Manipulation des Operateurs während der OP, verrutscht die Binde vom Kopf und bietet dann keine ausreichende Sicherheit für die Stabilität des Kopfes/der HWS des intubierten Patienten.
Was war das Ergebnis?
Kopf ist während der OP aus der Kopfschale gerutscht.
Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereigniss?
Durch die Manipulation des Operateurs während der OP, verrutscht die Binde vom Kopf und bietet dann keine ausreichende Sicherheit für die Stabilität des Kopfes/der HWS des intubierten Patienten.
Großer Patient mit hohem BMI, was die Lagerung zusätzlich verkompliziert hat.
Kam der Patient zu Schaden?
nein
Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei:
- Kommunikation (im Team, mit Patienten, mit anderen Ärzten etc.)
- Organisation (zu wenig Personal, Standards, Arbeitsbelastung, Abläufe etc.)
Wie häufig tritt dieses Ereignis ungefähr auf?
jährlich
Wer berichtet?
Pflege-, Praxispersonal
Feedback des CIRS-Teams / Fachkommentar
Kommentar:
Autor: Prof. Dr. med. Matthias Hübler in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesistinnen und Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI)
Die Verantwortung für die prä-, intra- und postoperative Lagerung eines Patienten ist einer gemeinsamen Vereinbarung zwischen dem Berufsverband Deutscher Anästhesisten und dem Berufsverband der Deutschen Chirurgen festgelegt worden [1]. Demnach liegt die Verantwortung initial bei der Anästhesie und geht mit dem Beginn der Lagerung für die Operation auf den Chirurgen über. Dieser bestimmt über die Art der Lagerung, um optimale Operationsbedingungen zu erhalten; muss aber Bedenken der Anästhesie berücksichtigen. Er wägt die Gesichtspunkte gegeneinander ab und trägt die ärztliche und rechtliche Verantwortung für die Entscheidung.
Der Anästhesist ist aber nicht vollständig aus der Verantwortung entlassen, sondern muss auf Fehler bei der Lagerung hinweisen. Zusätzlich ist der „Anästhesist verantwortlich für die Lagerung der Extremitäten, die er für die Narkoseüberwachung sowie für die Applikation von Narkosemitteln und Infusionen benötigt. Er hat die spezifischen Sicherungsmaßnahmen zu treffen, die sich aus der Lagerung des Patienten für die Überwachung und Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen ergeben."
Bekanntermaßen – der Fall bietet ein anschauliches Beispiel – können sich im Verlauf eines Eingriffs unbeabsichtigte Lagerungsveränderungen ergeben. Gehen diese Lageveränderungen auf Manipulationen des Operateurs zurück, ist dieser für die Kontrolle verantwortlich. Aber auch während der Operation ist der Anästhesist verpflichtet, Lageveränderungen, die mit Risiken für den Patienten verbunden sind, dem Operateur mitzuteilen.
Die einzelnen Verantwortlichkeiten sind also eindeutig festgelegt, aber Ziel eines CIRS ist es nicht, jemanden die Schuld zu zuweisen, sondern Lösungen aufzuzeigen, die eine Wiederholung eines solchen Ereignisses weniger wahrscheinlich machen. Das beschriebene Fixierungsmanöver mittels elastischer Binden kann bei vielen Operationen zu einer ausreichenden Stabilität führen. Bei unfallchirurgischen oder orthopädischen Eingriffen wirken aber oft Kräfte, die höher sein können, weshalb in den meisten Kliniken spezielle Kopfhalterungen verwendet werden, die den Schädel auch seitlich fixieren und stabilisieren. Diese Lagerungshilfen sind etwas teurer, erhöhen aber die Patientensicherheit entscheidend.
Literatur:
[1] Verantwortung für die prä-, intra- und postoperative Lagerung des Patienten*. Vereinbarung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten und des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen. Online: https://www.bda.de/doclink/verantwortung-fuer-die-prae-intra-und-postoperative-lagerung-des-patienten-1/eyJ0e XAiOiJKV1QiLCJhbGciOiJIUzI1NiJ9.eyJzdWIiOiJ2ZXJhbnR3b3J0dW5nLWZ1ZXItZGllLXByYWUtaW50cmEtdW 5kLXBvc3RvcGVyYXRpdmUtbGFnZXJ1bmctZGVzLXBhdGllbnRlbi0xIiwiaWF0IjoxNzU3NDA4NDk1LCJleHAiOj E3NTc0OTQ4OTV9.GtecA8bLgurjw1anqoA3PTgN6pfmgpQJlgFsddwVobM