Fälle des Monats
Fall des Monats "August 2026": Spezialeingriff und Erkrankung des Operateurs
Fall-Nummer:
291925
Zuständiges Fachgebiet:
Orthopädie
Altersgruppe des Patienten:
71-80
Geschlecht des Patienten:
männlich
Wo ist das Ereignis passiert?
Krankenhaus
Welche Versorgungsart:
Routinebetrieb
In welchem Kontext fand das Ereignis statt:
Organisation (Schnittstellen / Kommunikation)
Was ist passiert?
Geplante Kyphoplastie. Angemeldeter Operateur und Spezialist war erkrankt. Die OP führte nun ein eher unerfahrener Operateur auf diesem Gebiet durch. Die präop. Vorbereitung übernahm ein Assistenzarzt.
Was war das Ergebnis?
leer
Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereigniss?
Man hätte den Eingriff verschieben können, da dies ein Zufallsbefund war. Es fehlte an ausreichender Erfahrung auf diesem Gebiet. Die Kommunikation war eher schlecht. Es scheint an Vertrauen innerhalb des Teams zu fehlen.
Kam der Patient zu Schaden?
leer
Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei:
- Kommunikation (im Team, mit Patienten, mit anderen Ärzten etc.)
- Persönliche Faktoren des Mitarbeiters (Müdigkeit, Gesundheit, Motivation etc.)
- Teamfaktoren (Zusammenarbeit, Vertrauen, Kultur, Führung etc.)
- Organisation (zu wenig Personal, Standards, Arbeitsbelastung, Abläufe etc.)
Wie häufig tritt dieses Ereignis ungefähr auf?
erstmalig
Wer berichtet?
Arzt / Ärztin, Psychotherapeut/in
Fachkommentar
Autor: Kommentar der Steuergruppe des Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland 2.0:
Problemanalyse
Vielen Dank für Ihre Eingabe.
Der Berichtende gibt an, dass ein geplanter Eingriff nicht durch den Spezialisten durchgeführt wurde, sondern von einem noch unerfahrenen Operateur. Der Spezialist und geplante Operateur war kurzfristig erkrankt und stand somit nicht zur Verfügung. Leider ist aus dem Bericht nicht ersichtlich, ob der Eingriff hätte verschoben werden können.
Wann erfolgte die Krankmeldung? Wenn dies als elektiver Eingriff geplant war, warum wurde dieser nicht zu einem anderen Zeitpunkt angesetzt? Laut dem Berichtenden war dies ein Zufallsbefund, hätte man daher noch ein Zeitfenster für den operativen Eingriff gehabt? Gibt es bestehende Regelungen vor Ort in Bezug auf Vertretungsoptionen, wenn Fachärzte/Experten kurzfristig ausfallen? Gibt es klinikinterne Regelungen bzw. einen Facharztstandard, der besagt, mit welcher Erfahrung Eingriffe durchgeführt werden dürfen, wenn kein Experte als Anleiter zur Verfügung steht? Ggf. können diese Informationen mittels Kommentarfunktion noch nachgereicht werden, damit ein entsprechender Fachkommentar erstellt werden kann.