Fälle des Monats

Feedback des CIRS-Teams / Fachkommentar

Kommentar:

Autor: Dr. Pamela Reißner, Fachapothekerin für klinische Pharmazie, VITOS gGmbH

Das beschriebene Ereignis scheint bereits einige Patienten erreicht zu haben („[...] werden diese Medikamente immer noch gemischt.“) Ursache hierfür scheint mir eine unzureichende Kommunikation des neuen Standards für die „Lösungsmittel für Antibiotika” zu sein.

Unklar bleibt, ob der Standard unzureichend vom Sender (der Apotheke) kommuniziert wurde oder unzureichend beim Empfänger (der Station) angekommen ist. Vermutlich ist der Verantwortliche in der Apotheke davon ausgegangen, dass auf der Station der neue Standard sorgfältig gelesen wird – und relevante Veränderungen dann vor Ort besprochen bzw. kommuniziert werden. Die Station hätte jedoch eine klarere Information benötigt, dass und welche Inhalte sich im Standard verändert haben. Es wurden somit die Bedürfnisse des Empfängers nicht gesehen / berücksichtigt.

Ein großes Risiko bei festgeschriebenen Standards besteht darin, dass sich zum Beispiel durch Lieferengpässe häufig Präparate in kurzen Abfolgen ändern. Nicht immer können Hersteller lieferbarer Präparate angeben, ob eine chemische Kompatibilität besteht mit anderen Präparaten. Aufgrund der aktuell angespannten Liefersituation muss man ebenfalls hinterfragen, ob festgeschriebene Standards zur Kompatibilität mit Fertigarzneimitteln außerhalb von Lösungsmittel (wie Aqua, NaCl oder G5) sinnvoll sind.

Empfehlungen

Bei Änderungen von Standards sollten alle Perspektiven berücksichtigt werden. Der Verbreitende der Standards muss sich überlegen, wie er eine Information sicher an den Anwender transportiert. Hier hilft es oftmals, mit einigen der Anwender zu sprechen und deren Bedürfnisse in der Kommunikation zu erfassen. Im vorliegenden Fall hätte ein zusätzlicher Hinweis auf dem Standard, z.B. hervorgehoben, oder zusätzlich zum Standard zu den Änderungen, bei dessen Verteilung Abhilfe geleistet.

Ergänzung des Fachkommentars durch das CIRS-Team der BÄK

Zu empfehlen ist die Erstellung einer Standard-SOP, um die wichtigsten und gängigsten Medikamentenmischungen zu erfassen. Diese sollte regelmäßig geprüft und aktualisiert werden. Hilfreich ist hierbei die Klärung und Benennung der Zuständigkeiten und Prozessverantwortliche, um sicherzugehen, dass dieses Thema regelmäßig beleuchtet wird.

Es sollten ebenfalls Mitarbeiterschulungen angeboten und durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass Medikamentenmischungen korrekt zubereitet werden.

Literatur:

[1] Fischer S, Schwappach DLB. Efficiency and Safety of Electronic Health Records in Switzerland-A Comparative Analysis of 2 Commercial Systems in Hospitals. J Patient Saf 2022; 18:645-651. https://doi.org10.1097/PTS.0000000000001009

[2] Ratwani RM, Savage E, Will A, Arnold R, Khairat S, Miller K, Fairbanks RJ, Hodgkins M, Hettinger AZ. A usability and safety analysis of electronic health records: a multi-center study. J Am Med Inform Assoc 2018; 25: 1197-1201. https://doi.org/10.1093/jamia/ocy088

2. Fall des Monats "Februar 2025": Vorbereitung einer Inhalation - Durchmischung von Salbutamol und Ipratropiumbromid

Fall-Nummer:
272052

Zuständiges Fachgebiet:
anderes Fachgebiet: Allgemeinstationen

Altersgruppe des Patienten:
unbekannt

Geschlecht des Patienten:
unbekannt

Wo ist das Ereignis passiert?
Krankenhaus

Welche Versorgungsart:
Routinebetrieb

In welchem Kontext fand das Ereignis statt:
anderer Kontext: Medikamentenverabreichung

Was ist passiert?
Täglich werden Inhalationen für Patienten auf Station mit zwei Medikamenten (Salbutamol und Ipratropiumbromid [Handelsname]) hergestellt. Diese werden mit Kochsalz als Trägerlösung gemischt und dem Patienten inhalativ verabreicht (außer auf Intensivstationen). Laut Apotheke und Herstellerangaben dürfen diese zwei Präparate (Salbutamol und Ipratropiumbromid [Handelsname]) nicht gemischt werden, im Haus wird es aber so gelebt.

Was war das Ergebnis?
Information an alle Stationen

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereigniss?
Organisation: es wird so gelebt, jeder macht es ohne zu hinterfragen

Kam der Patient zu Schaden?
nein

Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei:

• Kommunikation (im Team, mit Patienten, mit anderen Ärzten etc.)
• Kontext der Institution (Organisation des Gesundheitswesens etc.)
• Medikation (Medikamente beteiligt?)

Wie häufig tritt dieses Ereignis ungefähr auf?
nicht anwendbar

Wer berichtet?
Pflege-, Praxispersonal