CIRS Berlin ÄZQ Deuschte Krankenhaus Gesellschaft Deutscher Pflegerat e.V.

Fälle des Monats

Fall des Monats „Juni 2012“: Lagerung von Sauerstoffflaschen

  • Titel: Lagerung von Sauerstoffflaschen
  • Altersgruppe: k. A.
  • Geschlecht: k. A.
  • Zuständiges Fachgebiet: anderes Fachgebiet: Geben Sie einen Freitext ein...
  • In welchem Kontext fand das Ereignis statt?: anderer Kontext: Begehung
  • Wo ist das Ereignis passiert?: Krankenhaus
  • Versorgungsart: Routinebetrieb
  • Was ist passiert?: Im vorliegenden Fall werden die Sauerstoffflaschen nicht sicher gelagert. Die Flaschen liegen durch- und übereinander und es gibt keine Trennung der vollen und leeren Behältnisse. Dafür vorgesehene Aufbewahrungsmöglichkeiten werden nicht genutzt.
  • Was war das Ergebnis?: Es ist noch kein Schaden entstanden.
  • Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie könnte es in Zukunft vermieden werden?: Ignoranz oder Unkenntnis der MA? Sachgemäße Lagerung von Sauerstoffflaschen, zum Beispiel in dafür vorgesehene Aufbewahrungsboxen. Direkter Tausch einer leeren gegen eine volle Flasche.
    • Lagerung an einem gut belüfteten Ort,
    • Lagerung nicht in Treppenhäusern, Fluren, Durchgängen und Verbrauchsräumen,
    • stehende Aufbewahrung, gegen Umfallen sichern,
    • keine direkte Wärmeeinstrahlung,
    • Leer-/Vollgut kennzeichnen & getrennt voneinander lagern.
  • Wie häufig tritt ein solches Ereignis ungefähr auf?: Erstmalig
  • Kam der Patient zu Schaden?: nicht anwendbar (kein Patient beteiligt)
  • Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?:
    • Ausbildung und Training
    • Persönliche Faktoren des Mitarbeiters (Müdigkeit, Gesundheit, Motivation etc.)
  • Wer berichtet?: Andere Berufsgruppe

Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de

Autoren:
Dr. med. J. Rohe, MPH (ÄZQ)
Manuela Bruns, Pflegedienstleiterin (Paulinenkrankenhaus Berlin)
Detlef Boesang, Mitarbeiter Technischer Dienst, Fachkraft für Arbeitssicherheit (Paulinenkrankenhaus Berlin)

Die Lagerung und Kennzeichnung von Gasflaschen sollte in jedem Krankenhaus eindeutig geregelt sein.

  1. Zur Lagerung und zur Verwendung von Gasflaschen gibt es im Internet zahlreiche Hinweise und Tipps. Siehe Links unten.

  2. Weitere Informationen zur Kennzeichnung von vollen und leeren Gasflaschen:

Der Füllstand einer Sauerstoffflasche kann bei der Verwendung eines intergrierten Druckminderers direkt abgelesen werden. Solche Flaschen werden derzeit z. B. von der Firma Linde angeboten. (z. B. http://liv.linde-gastherapeutics.de/de/01.4_liv_gebrauch/index.htm).

Außerdem haben sich alle Mitglieder des Industriegaseverbands anlässlich eines EU-Leitfadens verpflichtet bis Ende 2012 ihre medizinischen Gasflaschen mit Restdruckventilen auszustatten. Diese Restdruckventile verhindern eine Verschmutzung des Innenraums von Gasflaschen und haben zusätzlich den Vorteil, dass man den Füllstand des Gases ablesen kann. Insofern wird es ab Ende 2012 voraussichtlich bei jeder Gasflasche auf einen Blick möglich sein den Füllstand festzustellen.

Mehr zum Hintergrund:

(Zitat aus Positionspapier zur Verwendung von Restdruckventilen in Gasflaschen für Medizinalgase des Industriegaseverbands)

Der Anhang 6 zum EU-Leitfaden einer guten Herstellpraxis empfiehlt die Ausrüstung von Medizinalgasflaschen mit Restdruckventilen. Zweck dieser Maßnahme ist, durch Aufrechterhaltung eines deutlichen Überdruckes

    • das Risiko des Eindringens von atmosphärischer Luft oder anderen unerwünschten Medien zu verhindern,

    • die innere Prüfung von Druckgasflaschen, die ohne Restdruck zur Wiederbefüllung zurückkommen, zu vermeiden. Hierzu muss das Ventil ausgeschraubt werden und die Flasche nach der Innenbesichtigung zusätzlich behandelt werden, bevor sie wiederbefüllt werden kann.


Hinweise und Tipps zur sicheren Verwendung von Gasen und Gasflaschen: