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Fall des Monats „August 2012“: Wohin läuft das Notfallteam?

• Titel: Wohin läuft das Notfallteam?
• Altersgruppe: Unbekannt
• Geschlecht: Unbekannt
• Zuständiges Fachgebiet: anderes Fachgebiet: Intensiv
• In welchem Kontext fand das Ereignis statt?: leer
• Wo ist das Ereignis passiert?: Krankenhaus
• Versorgungsart: Notfall
• Was ist passiert?: Patient wird während eines Spazierganges im Gebäude reanimationspflichtig. MA gibt Rea-Anruf ab, gibt jedoch als Ort nur beim 'alten' Treppenhaus an.
• Was war das Ergebnis?: Das Notfallteam lief los, ohne zu erfragen, welches altes Treppenhaus gemeint war ... glücklicherweise visierten sie umgehend das richtige Treppenhaus an.
• Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie könnte es in Zukunft vermieden werden?: Kommunikationsproblem. Es hatte noch keine Kommunikation der Treppenhausbeschriftungen stattgefunden. FAZIT: Die Beschriftungen wurden auf Vollständigkeit überprüft und gegenüber den MA breit kommuniziert. Zudem wurde ein Übersichtsplan für das Notfallteam eingeführt.
• Wie häufig tritt ein solches Ereignis ungefähr auf?: Erstmalig
• Kam der Patient zu Schaden?: nein
• Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?:
• Kommunikation (im Team, mit Patienten, mit anderen Ärzten etc.)
• Kontext der Institution (Organisation des Gesundheitswesens etc.)
• Wer berichtet?: Andere Berufsgruppe

Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de

In diesem Bericht ist "alles nochmal gut gegangen". Dennoch zeigt der Bericht ein wichtiges, aber nicht offensichtliches Risiko auf: "Das benachrichtigte Notfallteam findet einen nicht-alltäglichen Einsatzort nicht sofort."

Die Schilderung macht deutlich, dass alle Bereiche eines Krankenhauses eindeutig bezeichnet werden müssen. Nicht nur Stationen, Funktionsbereiche, Treppenhäuser und andere Gebäudeteile, sondern ggf. auch Gartenanlagen oder ähnliche Bereiche in denen sich Patienten aufhalten, müssen eindeutige Bezeichnungen erhalten und (soweit möglich) gekennzeichnet sein. Außerdem sollte ein Wegeleitsystem vorliegen. Insbesondere ist es wichtig, dass dem Notfallteam und allen an einem möglichen Notruf beteiligten Personen die Ortsbezeichnungen und ein Lageplan bekannt sind. Insbesondere neu eingestellte Mitarbeiter oder Zeitarbeitskräfte/Honorarkräfte sollten in den Lageplan (beispielsweise durch eine kurze Begehung) eingewiesen werden. Optimalerweise geht ein erfahrenes Mitglied des Rea-Teams mit "der/dem Neue/n" und dem Plan in der Hand durch die Abteilungen und über das Gelände.

Dieser Fall wurde in einem hausinternen CIRS berichtet, dort analysiert und ans KH-CIRS-Netz-D weitergegeben, so dass andere Krankenhäuser aus diesem Bericht lernen können.