Fälle des Monats
- Fall des Monats „Oktober 2013“: "Schleichender" Stromausfall verursacht Probleme
- Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de
Fall des Monats „Oktober 2013“: "Schleichender" Stromausfall verursacht Probleme
- Titel: "Schleichender" Stromausfall verursacht Probleme
- Zuständiges Fachgebiet: anderes Fachgebiet: Betriebstechnik
- Altersgruppe: Unbekannt
- Geschlecht: Unbekannt
- Wo ist das Ereignis passiert? Krankenhaus
- Welche Versorgungsart: Routinebetrieb
- In welchem Kontext fand das Ereignis statt? anderer Kontext: Stromausfall Energieversorger
- Was ist passiert? Bei einem Stromausfall im Netz des Energieversorgers ist die Notstromversorgung per Dieselaggregat zunächst ordnungsgemäß angesprungen. Das EVU-Netz (EVU=Elektrizitätsversorgungsunternehmen) ist jedoch nicht sofort vollständig ausgefallen, sondern es gab mehrere Netzeinsenkungen und Netzwiederkehren. Die erste dieser Netzwiederkehren interpretierte die Notstromversorgung als echte Netzwiederkehr und begann automatisch selbstständig an das EVU-Netz zurückzusynchronisieren. Die erneute Netzeinsenkung während der Rücksynchronisierung konnte von der Notstromversorgung nicht mehr richtig interpretiert werden und die gesamte Anlage ging auf Störung. Durch den nun endgültigen Stromausfall und die Störung an der Anlage war das Haus mehrere Minuten komplett ohne Strom (abgesehen von USV-Versorgungen (Unterbrechungsfreie Stromversorgung)).
- Was war das Ergebnis? Glücklicherweise fand das Ereignis während der normalen Dienstzeit statt, sodass genügend fachkundiges Betriebspersonal im Haus war, um die Störung der Notstromanlage zu beenden und die Anlage wieder in Betrieb zu bringen. Die Notstromanlage hat dann das Haus mehr als eine Stunde störungsfrei bis zur Netzwiederkehr versorgt.
- Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie könnte es in Zukunft vermieden werden? Grund für das Ereignis war der "schleichende", nicht sofort eindeutige Stromausfall beim Energieversorger. Der sofortige, komplette Stromausfall war mehrfach erfolgreich und problemlos getestet worden. Die Wiederkehr diese Problems wird vermieden, indem die automatischen Rücksynchronisierung der Anlage auf das u.U. "wackelige" Netz des EVUs unterbunden wird und nur noch nach Freigabe durch einen Fachmann der Betriebstechnik und nach Rücksprache mit dem EVU die Rüchsynchronisierung auf das stabile EVU-Netz gestartet wird. [Anm. d. Red.: Experten schätzen die vorgeschlagene manuelle Rücksynchronisation bei großen Krankenhäusern und Anlagen als möglicherweise problematisch ein.]
- Kam der Patient zu Schaden? nein
- Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?
- Technische Geräte (Funktionsfähigkeit, Bedienbarkeit etc.)
- sonstiges: Unnormaler "schleichender" Stromausfall beim Energieversorgers
- Wie häufig tritt ein solches Ereignis ungefähr auf? erstmalig
- Wer berichtet? andere Berufsgruppe
Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de:
Dieser Fall des Monats richtet sich an die Technischen Dienste der Krankenhäuser und möchte folgende Fragen anregen.
Könnte das in Ihrem Krankenhaus auch passieren?
Welche Maßnahmen haben Sie ggf. getroffen?