Fälle des Monats
- Fall des Monats „November 2013“: Gefährliches Geschirrspülen: Kanülen auf Speisetablett
- Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de
Fall des Monats „November 2013“: Gefährliches Geschirrspülen: Kanülen auf Speisetablett
- Titel: Gefährliches Geschirrspülen: Kanülen auf Speisetablett
- Zuständiges Fachgebiet: keine Angabe
- Altersgruppe: keine Angabe
- Geschlecht: keine Angabe
- Wo ist das Ereignis passiert? keine Angabe
- Welche Versorgungsart: keine Angabe
- In welchem Kontext fand das Ereignis statt? Nichtinvasive Massnahmen (Diagnostik / Therapie)
- Was ist passiert? Mitarbeiter der Spülküche finden beim Reinigen der Essenstabletts gebrauchte Spritzen und offene Kanülen im schmutzigen Geschirr.
- Was war das Ergebnis? Kanülenabwurfbehälter sind mitzuführen, wenn zum Beispiel in Patientenzimmern Kanülen verwendet werden.
- Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie könnte es in Zukunft vermieden werden? keine Angabe
- Kam der Patient zu Schaden? nein
- Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?
- Persönliche Faktoren des Mitarbeiters (Müdigkeit, Gesundheit, Motivation etc.
- Organisation (zu wenig Personal, Standards, Arbeitsbelastung, Abläufe etc.)
- Medikation (Medikamente beteiligt?)
- Wie häufig tritt ein solches Ereignis ungefähr auf? erstmalig
- Wer berichtet? andere Berufsgruppe
Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de:
Aus Sicht der Steuergruppe des Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland fällt dieser Bericht in die Rubrik: Nichts ist unmöglich.
Welche Maßnahmen haben Sie ergriffen, um Kanülen und andere scharfe Gegenstände auf Speisetabletts zu verhindern?