Fälle des Monats
- Fall des Monats "März 2015": Was befindet sich im Notfallrucksack?
- Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de
Fall des Monats "März 2015": Was befindet sich im Notfallrucksack?
- Titel: Was befindet sich im Notfallrucksack?
- Fall-Nr: 118576
- Zuständiges Fachgebiet: anderes Fachgebiet:
- Altersgruppe des Patienten: 41-50
- Geschlecht des Patienten: weiblich
- Wo ist das Ereignis passiert?: Krankenhaus
- Welche Versorgungsart: Notfall
- In welchem Kontext fand das Ereignis statt?: Invasive Massnahmen (Diagnostik / Therapie)
- Was ist passiert?: Intubationsnotfall auf Normalstation. Es wurde ein Reanimationsteam angefordert. In deren Notfallrucksack (verplombt) befanden sich keine Medikamente. Ein zeitgleich eintreffendes Anästhesieteam hatte zusätzlich Medikamente dabei.
- Was war das Ergebnis?: Patientin konnte intubiert und auf die Intensivstation verlegt werden.
- Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereigniss?: Unzureichende Kommunikation über Inhalt des Rucksacks; Notfallrucksack war nicht einsehbar (verplombt); keine Hinweise auf dem Rucksack bzgl. der unzureichenden Bestückung
- Kam der Patient zu Schaden?: nein
- Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?:
- Kommunikation (im Team, mit Patienten, mit anderen Ärzten etc.)
- Organisation (zu wenig Personal, Standards, Arbeitsbelastung, Abläufe etc.)
- Technische Geräte (Funktionsfähigkeit, Bedienbarkeit etc.)
- Wie häufig tritt dieses Ereignis ungefähr auf?: monatlich
- Wer berichtet?: Pflege-, Praxispersonal
Fachkommentar der Steuergruppe KH-CIRS-Netz Deutschland:
Fachkommentar der Steuergruppe KH-CIRS-Netz Deutschland:
Autorin: Christina Gunkel, Diplom-Pflegewirtin (FH), in Vertretung der Steuergruppe des Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland
Im CIRS-Bericht wird über die Unklarheit bzgl. des Inhalts des Notfallrucksacks berichtet. Ein Reanimationsteam kommt mit einem verplombten Notfallrucksack auf eine Bettenstation und stellt fest, dass keine Notfallmedikamente in dem Rucksack enthalten sind. Bei dem Ereignis kam es nicht zu Verzögerungen oder Ablaufstörungen, da zeitgleich ein Anästhesieteam mit mitgebrachten Medikamenten zum Notfallgeschehen hinzukam.
Mögliche beitragende Faktoren der Ereignisentstehung:
- unzureichende Information und Kommunikation über den Inhalt des Rucksacks
- keine Bestandsliste oder Hinweise über die fehlenden Notfallmedikamente
- durch die Verplombung war der Inhalt des Notfallrucksacks nicht einsehbar
- evtl. unzureichendes Verfahren zur Bestückung und Aufrüstung des Notfallrucksacks
- evtl. unzureichende Zuständigkeiten
- evtl. unzureichendes Notfallkonzept
Notfallrucksäcke, -koffer oder -wagen sollten die erforderlichen Materialien für die Diagnose und Einleitung von Erstmaßnahmen bei einer Notfallsituation enthalten. Wenn ein benötigtes Notall-Equipment nicht funktioniert, unvollständig vorliegt oder fehlt, kann dies unmittelbar negative Auswirkungen auf den Patientenzustand und den weiteren Ablauf der Notfallversorgung haben.
Die Mitarbeiter der Station sollten in das Notfallequipment eingewiesen sein und den Notfallkoffer regelmäßig auf Vollständigkeit, Funktionstüchtigkeit und Haltbarkeit überprüfen [1]. Für die korrekte und vollständige Überprüfung des Notfallequipments eignen sich Notfallkoffer-Checklisten. Nach einer Überprüfung kann der Notfallkoffer verplombt werden, um sicherzustellen, dass keine Materialien entnommen werden. Bei Unsicherheit über die im Notfallkoffer befindlichen Materialien darf eine Verplombung kein Hindernis darstellen, um nachzusehen. Zudem sollte anhand einer Bestandsliste erkennbar sein, wann die letzte Prüfung des Notfallkoffers durch welche Person vorgenommen wurde und, ob diese ohne Defizite abgeschlossen wurde. Die Aufgaben und Abläufe sollten in einem strukturierten Notfallkonzept verankert und in Verfahrensanweisungen beschrieben sein.
Weiterführende Informationen:
Im Rahmen eines innerklinischen Notfallkonzepts werden strukturelle/organisatorische Abläufe festgelegt sowie regelmäßige Schulungen durchgeführt. Ziele eines Notfallkonzepts sind die optimale Notfallversorgung sowie die Schaffung eines gewissen Maßes an Routine bei den plötzlichen, unvorhersehbaren Notfall-Situationen [1]. Für die Vorhaltung des Notfallequipments wird von Thöns et al. 2007 empfohlen ein krankenhauseinheitliches Konzept mit dezentral gelagerten Basisnotfallkoffern auf den Bettenstationen sowie zentral gelagerten erweiterten Notfallkoffern (z. B. für Notarzteinsätze und Kindernotfälle [2]) anzuwenden [1]. Die Basisausrüstung sollte alle benötigten Materialien für die ersten Versorgungsmaßnahmen beinhalten [1]:
- Freimachen der Atemwege
- Absaugung, Beatmung und Sauerstofftherapie
- Infusionstherapie
- Notfallmedikation
- (Basis-)Monitoring / Diagnostik
Der Fall des Monats Februar 2015 aus dem Netzwerk CIRS-Berlin zeigt einen weiteren Aspekt zum Thema Überprüfung der Notfallkoffer auf. Dabei geht es um die Verwendung von kühlpflichtigen Notfallmedikamenten.
Diesen CIRS-Bericht können Sie abrufen unter:
www.cirs-berlin.de/aktuellerfall/pdf/1502-fall-114394.pdf (06.03.2015)
Quellen:
- Thöns M, Hanefeld C, Mügge A. Notfallmanagement. Konzept für den Ernstfall. PflegenIntensiv 2007;4(1):1-4.
www.stiftung-paula-wittenberg.de/pdf/notfallmanagement-krankenhaus.pdf (06.03.2015) - Thöns M, Sefrin P. Vorhaltung notfallmedizinischen Equipments für den Kindernotfall. Der Notarzt 2007;23:117-22.
www.stiftung-paula-wittenberg.de/pdf/kindernotfallausruestung.pdf (06.03.2015)
