Fälle des Monats
Fall des Monats „April 2013“: Nahtspatel vergessen
- Titel: Nahtspatel vergessen
- Altersgruppe: Unbekannt
- Geschlecht: Unbekannt
- Zuständiges Fachgebiet: Chirurgie
- In welchem Kontext fand das Ereignis statt? Invasive Massnahmen (Diagnostik / Therapie)
- Wo ist das Ereignis passiert? Krankenhaus
- Versorgungsart: Routinebetrieb
- Was ist passiert? Nahtspatel nach dem Zunähen in Bauch des Patienten vergessen. Wurde rein zufällig nach dem Ende der OP bemerkt und sofort entfernt.
- Was war das Ergebnis? Eine erneute OP konnte vermieden werden.
- Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie könnte es in Zukunft vermieden werden? Unaufmerksamer Operateur, Zählkontrolle mangelhaft
- Wie häufig tritt ein solches Ereignis ungefähr auf? Erstmalig
- Kam der Patient zu Schaden? Minimaler Schaden / Verunsicherung des Patienten
- Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?
- Ausbildung und Training
- Organisation (zu wenig Personal, Standards, Arbeitsbelastung, Abläufe etc.)
- Wer berichtet? Andere Berufsgruppe
Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de
Unbeabsichtigt belassene Fremdkörper nach Operationen können schwerwiegende Folgen für den Patienten, den Operateur und die Institution haben, weshalb diesen vermeidbaren Ereignissen systematisch vorgebeugt werden sollte. Das Aktionsbündnis Patientensicherheit hat zu diesem Problem die Handlungsempfehlung "Jeder Tupfer zählt!", ein umfangreiches Glossar, Poster und Flyer veröffentlicht. Alle diese Unterlagen können auf der Internetseite des Aktionsbündnis Patientensicherheit herunter geladen werden: http://www.aps-ev.de/angebote/downloads/
Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS): Jeder Tupfer zählt! Glossar zu den Handlungsempfehlungen zur Vermeidung unbeabsichtigt belassener Fremdkörper im OP-Gebiet. Bonn: Aktionsbündnis Patientensicherheit 2009.
Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS): Jeder Tupfer zählt! - Handlungsempfehlungen zur Vermeidung unbeabsichtigt belassener Fremdkörper im OP-Gebiet.