CIRS Berlin ÄZQ Deuschte Krankenhaus Gesellschaft Deutscher Pflegerat e.V.

Fälle des Monats

Fall des Monats „Februar 2013“: Verwechslungsgefahr von enteralen und i.v. Zugängen gebannt

  • Titel: Verwechslungsgefahr von enteralen und i.v. Zugängen gebannt
  • Altersgruppe: 6-10
  • Geschlecht: Unbekannt
  • Zuständiges Fachgebiet: Kinder- und Jugendmedizin
  • In welchem Kontext fand das Ereignis statt? Invasive Massnahmen (Diagnostik / Therapie)
  • Wo ist das Ereignis passiert? Krankenhaus
  • Versorgungsart: Routinebetrieb
  • Was ist passiert? Zwei Mitarbeiter arbeiten gleichzeitig an einem Patienten. Ein Mitarbeiter aspiert aus der Magensonde Sekret, um danach Sondenkost zu verabreichen und benutzt dafür eine unbeschriftete i.v. Spritze, die er patientennah ablegt. Der andere Mitarbeiter legt einen neuen i.v. Zugang und möchte diesen mit NaCl spülen. Als sich der andere Mitarbeiter umdreht, um die Sondenkostspritze zu nehmen, greift der zweite Mitarbeiter die Spritze mit dem aspirierten Sekret und glaubt dies sei das NaCl zum Spülen. Im letzten Moment kann der Mitarbeiter verhindern, dass das Magensaftsekret in den i.v. Zugang gespült wird.
  • Was war das Ergebnis? Patient kam nicht zu Schaden. Beide Mitarbeiter waren sehr erschrocken, dass es möglich gewesen wäre durch das Spritzen des Magensekrets in den i.v. Zugang den Patienten zu schädigen.
  • Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie könnte es in Zukunft vermieden werden? 
    • Spritze mit aspirierten Magensekret war nicht beschriftet.
    • NaCl Spritzen zum Spülen werden oft nicht beschriftet.
    • i.v. Systeme und orale Systeme dürfen nicht kompatibel sein.
    • Es wurden im Haus neue Überleitungssyteme für Sondenkost, neue Magensonden und neue orale Spritzen beschafft. Diese Systeme sind nicht mit i.v. Systemen kompatibel. Die farbliche Kennung der neuen Systeme (lila) erleichtert eine Unterscheidung von i.v. Systemen.
    • Alle Mitarbeiter wurden nochmals angewiesen, nur deutlich beschriftete Spritzen zu applizieren.
  • Wie häufig tritt ein solches Ereignis ungefähr auf? Jährlich
  • Kam der Patient zu Schaden? nein
  • Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?
    • Kommunikation (im Team, mit Patienten, mit anderen Ärzten etc.)
    • Ausbildung und Training
    • Persönliche Faktoren des Mitarbeiters (Müdigkeit, Gesundheit, Motivation etc.)
  • Wer berichtet? Pflege-, Praxispersonal

Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de

Autorin: Dr. med. J. Rohe, MPH, Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, Berlin

Der Berichtende schreibt bereits, dass das Krankenhaus sich für inkompatible Systeme (Magensonden / i.v.-Zugänge) entschieden hat. Unterschiedliche nicht-kompatible Systeme werden als eine der sicherersten Barrieren zu Verhinderung von Verwechslungen zwischen enteralen und intravenösen Zugängen angesehen und sind daher zu begrüßen.

Im September 2012 hat die Medical Nutrition International Industry (MNI, internationaler Handelsverband von Firmen, die enterale und parenterale Ernährungslösungen und -produkte anbieten, Mitglieder: Abbott, Baxter, Braun, Fresenius Kabi, Nestle Health Science, Nutricia) das ENLock und das ENPlus System veröffentlicht. Diese besonderen Anschlüsse für enterale Ernährungslösungen und deren Leitungssysteme sind nicht mit LUER-Anschlüssen kompatibel und verhindern eine Verwechslung von enteralen und intravenösen Zugängen.
Ungelöst ist jedoch das Problem der Verwechslung zwischen intravenösen, intrathekalen oder intraspinalen Zugängen, da hier weiterhin LUER-kompatible Anschlüsse verwendet werden.

Produkte (Auswahl) finden sich unter anderem auf folgenden Webseiten:

  1. http://www.fresenius-kabi.de/enlock_enplus_verbindungssystem.htm
  2. http://www.nutricia.de/fuer_fachkreise/resourcen/aus_dem_gesundheitswesen/enlock-und-enplus

Als weitere Information zu diesem Problem möchten wir auf folgende Veröffentlichungen hinweisen:

  1. Informationsblatt von MNI (http://www.nestlehealthscience.com/asset-library/Documents/Partnerships/MNI_ENLock_ENPlus_Information_Sheet_Sept2012.pdf)
  2. "CIRS-AINS Spezial: "Achtung LUER-Anschluss!" Das Problem der Luer-Anschluss-Verwechslungen im Spiegel des CIRSmedical Anästhesiologie" (Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen 105 (2011) 67–69). Diese Publikation können Sie anbei lesen und herunterladen. Sie befasst sich mit Verwechslungen und Verkantungen von Luer-Anschlüssen. (siehe unten)
  3. Quick-Alert Nr. 23 Fehlapplikationen über Luer-Lock Anschlüsse der Stiftung Patientensicherheit (Schweiz) (http://www.patientensicherheit.ch/dms/de/themen/quick-alerts/3323_Quick-Alert_Nr-23_Luer-Lock_20111205_dt/Quick-Alert_Nr.23_Luer-Lock_20111205_dt.pdf)

Medien:
Dateiname: CIRS-AINS-Spezial-Luer.pdf
Kommentar: CIRS-AINS Spezial LUER-Anschlüsse