CIRS Berlin ÄZQ Aktionsbündnis Patientensicherheit Deuschte Krankenhaus Gesellschaft Deutscher Pflegerat e.V.

Fälle des Monats

    Fall des Monats "Mai 2015": Glassplitter in Ampulle

    • Titel: Glassplitter in Ampulle
    • Fall-Nr: 121326
    • Zuständiges Fachgebiet: Kinder- und Jugendmedizin
    • Wo ist das Ereignis passiert?: Krankenhaus
    • Welche Versorgungsart: Routinebetrieb
    • In welchem Kontext fand das Ereignis statt?: Nichtinvasive Massnahmen (Diagnostik / Therapie)
    • Was ist passiert?: Beim Aufbrechen einer Ampulle sind Glassplitter in die Ampulle gefallen. Wäre dies nicht bemerkt worden, hätte ein Patient diese i.v. erhalten.
    • Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis?: Von der Industrie werden Sicherheitsaufziehkanülen mit Filter angeboten. Ist dies mehr Marketing-Strategie für den Verkauf oder gibt es diesbezüglich irgendwelche Empfehlungen/Richtlinien bzw. welche Erfahrungen liegen diesbezüglich vor?
    • Kam der Patient zu Schaden?: nein
    • Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?:
      • Organisation (zu wenig Personal, Standards, Arbeitsbelastung, Abläufe etc.)
      • Medikation (Medikamente beteiligt?)
    • Wie häufig tritt dieses Ereignis ungefähr auf?: nicht anwendbar
    • Wer berichtet?: Pflege-, Praxispersonal

 

Fachkommentar der Steuergruppe KH-CIRS-Netz Deutschland:

Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de:
Autorin: Pamela Kantelhardt, Fachapothekerin für Klinische Pharmazie, Universitätsmedizin Mainz für den Ausschuss Arzneimitteltherapiesicherheit des Bundesverbandes Deutscher Krankenhausapotheker e.V. (ADKA)

Die Kontamination von Lösungen, die zur parenteralen Verabreichung vorgesehen sind, ist ein bekanntes Problem. So werden unter anderem bei Durchstichflaschen immer wieder (Gummi-)Partikel der Durchstichmembranen in der Lösung gefunden. Gleiches gilt für Glassplitter nach dem Aufbrechen von Glasampullen [1, 2]. Dies lässt sich nicht komplett vermeiden. Diese Partikel (auch Glassplitter) können bei parenteraler Verabreichung ein Risiko für den Patienten darstellen, wie z. B. Verletzungen von Gefäßen, Verschluss von Gefäßen [3, 4].

Mittlerweile gibt es zur Lösung dieses Problems diverse Partikelfilter auf dem deutschen Markt. Diese können – und sollten – genutzt werden, um vorhandene Partikel (auch Glassplitter) aus parenteralen Lösungen bei der parenteralen Verabreichung zurückzuhalten [5]. Diese Empfehlung wird auch von entsprechenden Fachgesellschaften ausgesprochen [6]. Zudem empfiehlt die ISO-Norm 8536-4 (für Infusionssets) die Filterung aus Patientenschutzgründen. Möglich sind hier der Einsatz von Filterkanülen bzw. Entnahmespikes mit Filtern beim Aufziehen von Lösungen sowie der Einsatz von Inline-Filtern bei der Verabreichung. Hierbei ist zu beachten, dass die Größe der Filter zu dem jeweiligen Medikament passt. Dies kann im Normalfall in der dazugehörigen Fachinformation nachgelesen werden.

Literatur

  1. Lye ST, Hwang NC. Glass particle contamination: is it here to stay? Anaesthesia 2003;58(1) 93-4
  2. Preston ST, Hegadoren K. Glass contamination in parenterally administered medication. J Adv Nurs 2004;48(3):266-70
  3. Yorioka K, Oie S, Oomaki M, Imamura A, Kamiya A. Particulate and microbial contamination in in-use admixed intravenous infusions. Biol Pharm Bull 2006; 29(11):2321-3
  4. Lehr HA, Brunner J, Rangoonwala R, Kirkpatrick CJ. Particulate matter contamination of intravenous antibiotics aggravates loss of functional capillary density in postischemic striated muscle. Am J Respir Crit Care Med 2002;165(4):514-20
  5. Heiss-Harris GM, Verklan MT. Maximizing patient safety: filter needle use with glass ampules. J Perinat Neonatal Nurs 2005;19(1):74-81 und Panknin HT. Particle release from infusion equipment: etiology of acute venous thromboses. Kinderkrankenschwester 2007;26(10):407-8
  6. Günther W, Hahnenkamp C, Rhaiem T, Schleppers A, St. Pierre M. CIRS-AINS Spezial: Partikelkontamination nach dem Aufziehen von Arzneimitteln - Ein relevantes aber lösbares Problem. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2013;107:352-5
    Volltext [cited: 2015 Mai 20] Available from: https://www.cirs-ains.de/files/spezial/CIRS-AINS_Spezial_PartikelkontaminationnachdemAufziehenvonArzneimitteln.pdf